THÔNG TIN NGƯỜI YÊU CẦU:

- Họ và tên (*):

- Số CMND/CCCD (*):

- Điện thoại liên hệ(*):

- Email liên hệ :

- Địa chỉ liên hệ(*):

- Quan hệ với trẻ(*): ---Chọn quan hệ---ChaMẹÔng nộiBà nộiÔng ngoạiBà ngoạiNgười nuôi dưỡngNgười được ủy quyềnKhác

Yêu cầu cấp lại bảo hiểm y tế trẻ em cho bé có tên sau đây:

- Họ và tên (*):

- Sinh ngày (*):

- Số định danh cá nhân (*):

- Họ tên cha:

- Họ tên mẹ :

- Nội dung yêu cầu:

Quý khách vui lòng đính kèm hình ảnh giấy tờ liên quan đến hồ sơ

Tên loại hồ sơ	Chọn tập tin	Danh sách tập tin đã đính kèm
Bản chụp Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu của người yêu cầu (mặt trước, mặt sau) (*):
Bản chụp Giấy khai sinh của người cần cấp lại thẻ BHYT (*):
Bản chụp thẻ BHYT của người cần cấp lại thẻ BHYT (đối với trường hợp điều chỉnh thông tin):
Tờ khai theo mẫu (doc, .docx): Biểu mẫu

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cung cấp